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普心内科吴小庆:从香港某一案例看流程管理优化
2009年02月16日       点击数:     
      去年12月份香港某医院将3个病人的血样标本送检,但过去3天仍无检验结果,院方对此极为诧异并随即展开调查。结果发现这是一桩普通的医疗差错,且未造成严重后果,但香港医院对此差错的处理理念、处理方式值得我们借鉴。
      差错发生后,医院立即组织了一个调查小组,经查问,病区护士长说标本确实已经送出,而送检员说未见到标本,标本检查室说根本未收到这3个标本,那么这3个标本到那里去了呢?调查陷入了僵局。为了打破这一僵局,调查人员就复制了那天送检的整个过程。结果在那天运送标本车的后备箱里发现一只密闭着的不透明的塑料盒,打开一看,3件标本稳稳地躺在那里。事件水落石出,原来是标本送检员在送检标本时未将这3件标本送出,而是将标本遗忘在送检车的塑料送检盒内了,责任明确,按理说到此可告一段落,剩下的就是承担责任,处理责任人了。但接下来发生的事却令人深思:他们没有马上去处理那个送检员,而是立即启动了流程管理委员会,召集专家对整个送检标本的整个流程细节进行了分析。发现原来:1、该送检员是临时来替代的,原送检员当天因病未来上班。2、标本送检盒是不透明的。3、送检标本无明显交结单。结论是送检标本的流程有问题。接下来就采取整改措施:1、送检标本的人应有2人后备,后备人员必须在接受流程培训后才能上岗。2、护士长在送标本时应有一份清单交送检员,送检员核对后方可送检。3、塑料送检盒盖全部改为透明的,以利观察。4、检验员拿到标本后必须与护士长送的清单核对无误后方能签收。这样从整个流程上解决了这个问题。事件出在送检员,但根源却在流程上,那个送检员居然免于处分。为此我们感到不解,分别询问了护士长、医生、主任和医院管理者,原以为他们的观点是会有不同的,但回答却是惊人的相似,分别是:“是流程出了问题,不是个人的问题,换了别人可能也会犯同样的错误的,为什么要处理他呢?”;“他知道失职后已经很难过了,已经起到教育作用了。”;“处理人的目的是为了以后不发生类似事件,现在我们已经达到了目的,为什么还要处理人呢?”。我想这可能是体制和文化的不同导致的思维不同吧?
      这一事件看来是一件小事,但处理的方式却耐人寻味。一个偶然的差错、事件、事故,后面有着一个必然的原因,这就是流程,如果不解决这个流程问题,以后还要犯同样的差错。流程是由一连串细节构成的,流程在运行过程中这些细节是需要不断进行优化的,只有不断地优化这些流程中的细节,才能避免一连串低级错误的发生。当然我并不是说我们不要处理当事人,但我们在处理当事人的同时,应当深化我们的思维,从源头上来堵住这些低级错误、差错、事故的发生,来优化我们流程的每一个细节。
      许多医院发展到现在,都有着一套完整的规章制度,以及保障这一套规章制度运行的相关流程。但为什么在某些环节某些地方仍出现这样那样的问题呢?影响安全、影响质量,是个人问题还是流程问题呢?我想个人问题总是包含在流程问题中。比如过去外科手术病人出手术室回病房后经常发生一些意外,弄得麻醉师、外科医生、护士均头痛不已,但责任却又不在他们身上,问题在那里呢?经分析,发现原因在流程上:病人出手术室太早。结果就优化了这个流程,手术后病人不急于回病房,而是留在手术室待苏醒后再回病房,这样就有效地从流程上避免了这一意外,解决了这一问题,提高了医疗安全和质量。
      医院在快速发展过程中,规章制度在不断地修改完善,新技术、新项目的不断开展的同时,我们需反思一下,我们的各项流程建设是否已经跟上?老的流程要不断地细化优化,新的流程要不断地制定出来。优化流程不仅仅是领导和责任部门的事,也是处于流程中的每一个医生、护士、工作人员的事。医院兴旺、人人有责。不要害怕出问题,出了问题不能就事论是,一定要从根源上找原因,将坏事变好事。亡羊补牢、为时未晚,只有我们不断地细化、优化、完善各项流程,才能避免各种低级错误、差错的发生,才能不断地提高医疗安全和质量、才能保证医院能不断地高速、稳步地发展。



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